Наряд-допуск (Форма N 3)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия и ведомства)

Наряд-допуск N _____

Наряд выдается на производство работ

на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии

электропередачи напряжением более 42 В

1. Машинисту _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(тип подъемника, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ____________________________________

(организация, выделившая подъемник)

3. На участке ________________________________________________

(организация, которой выделен подъемник, место

__________________________________________________________________

производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи __________________________

5. На участке ________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии

__________________________________________________________________

электропередачи, наименьшее допускаемое при работе

__________________________________________________________________

подъемника расстояние по горизонтали от крайнего провода

__________________________________________________________________

до ближайших частей подъемника, способ перемещения люльки

__________________________________________________________________

и другие меры безопасности)

6. Начало работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

7. Конец работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

8. Ответственный за безопасное производство работ ____________

(должность,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата и номер приказа о назначении)

9. Рабочий люльки ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, номер удостоверения,

дата последней проверки знаний)

10. Разрешение на работу в охранной зоне _____________________

__________________________________________________________________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

11. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________

__________________________________________________________________

(организация, подпись)

12. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены

__________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ _________

(подпись)

"__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

13. Инструктаж получил машинист подъемника ___________________

(подпись)

"__" ____________ 200_ г.