Приложение 2. Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" ____________ 200_ г.

Действителен до "__" ____________ 200_ г.

1. Руководителю работ ________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________

(наименование работ,

__________________________________________________________________

место, условия их выполнения)

__________________________________________________________________

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или

могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

└───┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

Начало работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.

Окончание работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить

следующие мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

└───┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│ Фамилия, имя, │ Квалификация, │ С условиями │С условиями│

│ отчество │ группа по ТБ │ работ ознакомил,│ работ │

│ │ │инструктаж провел│ознакомлен │

├────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│1 │ │ │ │

│2 │ │ │ │

└────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────┘

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(уполномоченный приказом

__________________________________________________________________

руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял __________________________________________

(должность,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства

согласованы ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

__________________________________________________________________

действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия

по безопасности производства, указанные в наряде-допуске,

выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________

(Ф.И.О., должность,

подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, подпись лица,

выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы,

инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск

закрыт.

Руководитель работ _________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _________________________

(дата, подпись)