Журнал записи результатов контроля за развитием расслоений кровли с помощью сигнальных стоек (Форма 4)

Форма 4

к Приложению 4

ЖУРНАЛ

записи результатов контроля за развитием

расслоений кровли с помощью сигнальных стоек

Выемочный участок N ___, панель N ___, камера N ___

┌─────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Дата │ Фиксируемая величина расслоения │ Оценка состояния кровли │

├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

└─────────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

Подпись лица,

производившего осмотр _________________________

(ф.и.о.)