Журнал записи результатов визуального контроля за развитием расслоений кровли с помощью смотровых скважин (Форма 2)

Форма 2

к Приложению 4

ЖУРНАЛ

записи результатов визуального контроля за развитием

расслоений кровли с помощью смотровых скважин

Выемочный участок N ____, панель N ____,

камера N ___, смотровая скважина N ___

┌──────┬─────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│ Дата │Номер трещины│ Расстояние │ Замкнутость │Оценка состояния│

│ │ от устья │трещины от устья│трещины по сечению│ кровли │

│ │ скважины │ скважины │ скважины │ │

├──────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└──────┴─────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Подпись лица,

производившего осмотр _________________________

(ф.и.о.)