Акт расследования завалов лав, камер (Форма 1)

АКТ

расследования завалов лав, камер

1. Комиссия, назначенная приказом _______ от "__" _______ 199_ г. N ___

в составе председателя ____________________________________________________

членов: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

составила настоящий акт расследования завала лавы (камеры), обрушения

пород, происшедшего в ___ ч ____ мин. ____ числа ___________ месяца 199_ г.

на ________________________________________________________________________

(указать объект и дать его краткую характеристику)

2. Категория и характер завала ________________________________________

3. Режим работы объекта до завала _____________________________________

(утвержденный, фактический)

4. Подробное описание обстоятельств аварии ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(возникновение, протекание)

5. Последствия аварии:

а) несчастные случаи с людьми _________________________________________

(количество, тяжесть)

___________________________________________________________________________

б) характер повреждений и разрушений __________________________________

___________________________________________________________________________

в) потери производства в натуральном выражении ________________________

___________________________________________________________________________

г) потери производства в денежном выражении ___________________________

___________________________________________________________________________

д) стоимость ликвидации аварии (ориентировочная) ______________________

___________________________________________________________________________

6. Дата и время пуска объекта в работу после аварии ___________________

___________________________________________________________________________

7. Продолжительность простоя объекта в результате аварии ______________

___________________________________________________________________________

(в сутках, часах)

8. Были ли ранее на данном объекте аналогичные аварии, разрабатывались

ли по ним противоаварийные мероприятия и справка об их выполнении _________

___________________________________________________________________________

9. Оценка действий оперативного персонала (в момент аварии) ___________

___________________________________________________________________________

10. Заключение о состоянии объекта и выполнении правил технической

эксплуатации его перед аварией ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Решение комиссии:

а) причина завала лавы (камеры) _______________________________________

___________________________________________________________________________

б) виновники завала лавы (камеры) _____________________________________

___________________________________________________________________________

12. Предложения комиссии: _____________________________________________

(технические и организационные

___________________________________________________________________________

мероприятия по ликвидации завалов лав (камер), противоаварийные

___________________________________________________________________________

мероприятия, ответственные лица и сроки исполнения мероприятий)

13. К акту прилагаются ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи: Председатель комиссии

Члены комиссии: