Приложение N 9. Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Определение невыполненной работы (рабочей функции) в соответствии с классификаторами,│

│ приведенными в Приложениях N 3, 4, 6, 7 │

└────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│ Непосредственная Коренная причина

\/ причина

┌──────────┐┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐

│Внутренние││Является ли невыполнение работы │да │Изменение │ │Ошибки организации │

│причины ││следствием изменения физического │──>│физического │──>│работ и их качество│

│ ││состояния систем (элементов), важных │ │состояния систем │ │ при эксплуатации, │

│ ││для безопасности │ │(элементов), │ │ техобслуживании, │

│ ││ │ │важных для │ │ремонте, выводе из │

│ ││ │ │безопасности │ │эксплуатации систем│

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │(элементов), важных│

│ │ │ │ для безопасности │

│ │ \/ нет │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │Изменение │ │ │

│ ││следствием изменения химических │──>│химических │──>│ │

│ ││процессов? │ │процессов │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │ │

│ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │Изменения условий│ │ │

│ ││следствием изменения условий │──>│окружающей среды │──>│ │

│ ││окружающей среды? │ │ │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │ │

│ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │Ошибки персонала,│ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ошибочные решения│ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │при осуществлении│ │ │

│ ││эксплуатации систем (элементов), важных│ │деятельности │ │ │

│ ││для безопасности? │ │(эксплуатация, │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │техобслуживание, │ │ │

│ │ │ │ремонт, вывод из │ │ │

│ │ \/ нет │эксплуатации) в │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │отношении систем │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │(элементов), │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│важных для │ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │безопасности │ │ │

│ ││техобслуживания систем (элементов), │ │ │ │ │

│ ││важных для безопасности? │ │ │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │──>│ │

│ │ \/ нет │ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │

│ ││ремонта систем (элементов), важных для │ │ │ │ │

│ ││безопасности? │ │ │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │

│ ││вывода из эксплуатации систем │ │ │ │ │

│ ││(элементов), важных для безопасности? │ │ │ │ │

└──────────┘└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘

│

\/ нет

┌──────────┐┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐

│Внешние ││Является ли невыполнение работы │да │Ошибки персонала,│ │Ошибки организации │

│причины ││следствием ошибок персонала, │──>│ошибочные решения│ │работ и их качество│

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │при осуществлении│ │при проектировании,│

│ ││проектирования систем (элементов), │ │деятельности │ │ конструировании, │

│ ││важных для безопасности? │ │(проектирование, │ │ изготовлении, │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │конструирование, │ │ строительстве, │

│ │ │ │изготовление, │ │ монтаже, наладке, │

│ │ \/ нет │строительство, │ │ испытаниях систем │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │монтаж, наладка, │ │(элементов), важных│

│ ││Является ли невыполнение работы │да │испытания) в │ │ для безопасности │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│отношении систем │ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │(элементов), │ │ │

│ ││конструирования систем (элементов), │ │важных для │ │ │

│ ││важных для безопасности? │ │безопасности │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │──>│ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │

│ ││изготовления систем (элементов), важных│ │ │ │ │

│ ││для безопасности? │ │ │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │

│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │

│ ││строительства? │ │ │ │ │

│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ \/ нет │ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │

│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │

│ ││ошибочными решениями при монтаже, │ │ │ │ │

│ ││наладке и испытаниях систем │ │ │ │ │

│ ││(элементов), важных для безопасности? │ │ │ │ │

└──────────┘└───────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘