Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 8. Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала)

Приложение N 8

к руководству по безопасности

при использовании атомной

энергии "Определение причин

и условий возникновения

нарушений требований

к обеспечению безопасности

при использовании

атомной энергии",

утвержденному Приказом

Федеральной службы

по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

от 15 мая 2013 г. N 209

АЛГОРИТМ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И КОРЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ

НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Определение невыполненной работы (рабочей функции) в соответствии с классификаторами, │

│ приведенными в Приложениях N 3 - 5 │

└────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│ Непосредственная причина Коренная причина

\/

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Установлена ли процедура │нет│Отсутствие процедуры │ │ Несовершенство системы │

│выполнения работы? │──>│ │──>│обращения с документацией│

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Корректна ли процедура? │нет│Некорректность │ │ │

│ │──>│процедуры │──>│ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘

\/ да

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Назначен ли персонал для │нет│Не назначен исполнитель │ │ Несовершенство системы │

│выполнения работы? │──>│ │──>│ административного │

│ │ │ │ │ управления │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘

\/ да

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Является ли выполнение работы│нет│Некорректность │ │ Несовершенство системы │

│должностной обязанностью │──>│процедуры │──>│обращения с документацией│

│персонала? │ │ │ │ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘

\/ да

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Прошел ли персонал подготовку│нет│Незнание процедуры │ │ Несовершенство системы │

│в объеме процедуры? │──>│ │──>│ подготовки персонала │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Прошел ли персонал проверку │нет│Незнание процедуры │ │ │

│знаний по процедуре? │──>│ │──>│ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Ознакомлен ли персонал со │нет│Незнание предмета │ │ │

│своими должностными │──>│деятельности │──>│ │

│инструкциями и процедурой? │ │ │ │ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Допущен ли персонал к │нет│Отсутствие навыков │ │ │

│самостоятельной работе? │──>│ │──>│ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘

\/ да

┌─────────────────────────────┐

│Работа формально обеспечена │

└────────────┬────────────────┘

\/

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Знает ли исполнитель │нет│Незнание должностных │ │ Несовершенство системы │

│должностную инструкцию? │──>│функций │──>│ подготовки персонала │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Знает ли исполнитель предмет │нет│Незнание предмета │ │ │

│деятельности? │──>│деятельности │──>│ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Знает ли и понимает ли │нет│Незнание процедуры │ │ │

│исполнитель процедуру │──>│ │──>│ │

│выполнения работы? │ │ │ │ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

│ │ │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Имеет ли исполнитель │нет│Отсутствие навыков │ │ │

│практические навыки? │──>│ │──>│ │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘

\/ да

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│Исполнитель делает неверные │нет│Ошибочные действия │ │ Несовершенство системы │

│практические шаги │──>│ │──>│ формирования культуры │

└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ безопасности. │

│ │ Личностные качества │

\/ да │ │

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │

│Исполнитель не делает │нет│Неисполнение │ │ │

│практических шагов │──>│должностных функций │──>│ │

└─────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘