Приложение А. Акт расчета ущерба вследствие несанкционированного подключения и/или несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа

Утверждаю

_____________________________

(должность)

_____________________________

(наименование организации)

___________________ _________

(фамилия, инициалы) (подпись)

___________________

дата МП

АКТ

РАСЧЕТА УЩЕРБА ВСЛЕДСТВИЕ НЕСАНКЦИОНИРОВАННОГО

ПОДКЛЮЧЕНИЯ И/ИЛИ НЕСАНКЦИОНИРОВАННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В РАБОТУ ПРИБОРА УЧЕТА ГАЗА

_________________________

(дата составления акта)

на основании материалов, изложенных в <1>

___________________________________________________________________________

составлен настоящий акт в том, что в результате (нужное отметить):

┌─┐

└─┘ несанкционированного подключения к сети

газораспределения/газопотребления (нужное подчеркнуть), находящейся в

собственности (на балансе)

___________________________________________________________________________

(наименование организации (собственника))

┌─┐

└─┘ несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа,

находящегося в собственности (на балансе)

___________________________________________________________________________

(наименование организации (собственника))

выявленного ______________________

по адресу _________________________________________________________________

__________________________________

(дата, время)

нанесен ущерб на общую сумму ______________________ руб.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в том числе по статьям:

Акт

составил _______________________________/________________________________/

(должность, фамилия, инициалы/подпись)

--------------------------------

<1> В качестве источников указываются материалы, приведенные в

пункте 4.2 РД.