Приложение 1. Заявка на выделение индекса (условного наименования) и регистрационных номеров для поэкземплярного учета СКЗИ (опытных образцов СКЗИ)

ЗАЯВКА

НА ВЫДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА (УСЛОВНОГО НАИМЕНОВАНИЯ)

И РЕГИСТРАЦИОННЫХ НОМЕРОВ ДЛЯ ПОЭКЗЕМПЛЯРНОГО

УЧЕТА СКЗИ (ОПЫТНЫХ ОБРАЗЦОВ СКЗИ)

Заказчик СКЗИ ____________________________________________________

(для юридического лица - наименование юридического

лица с указанием номера лицензии ФАПСИ и срока ее

действия, адрес юридического лица и телефон; для

индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,

отчество, данные документа, удостоверяющего

личность, номер лицензии ФАПСИ и срок ее действия,

адрес индивидуального предпринимателя и телефон)

Тип разрабатываемого (модернизируемого) образца СКЗИ _____________

(указывается

__________________________________________________________________

вид защищаемой информации: речевая, данные и т.д.)

Изготовитель СКЗИ (разработчик опытных образцов СКЗИ) ____________

(для

__________________________________________________________________

изготовителя СКЗИ приводятся данные (наименование, почтовый адрес,

телефон) об изготовителе СКЗИ с указанием номера лицензии ФАПСИ,

срока ее действия и номера сертификата ФАПСИ на изготавливаемое

СКЗИ. Для разработчика опытных образцов СКЗИ - данные

(наименование, почтовый адрес, телефон) о разработчике опытных

образцов СКЗИ с указанием номера лицензии ФАПСИ, срока ее

действия)

Планируемый объем выпуска СКЗИ или их опытных образцов (требуемое

количество регистрационных номеров) ______________________________

(указывается количество

__________________________________________________________________

комплектов планируемых к выпуску СКЗИ или их опытных образцов)

От изготовителя СКЗИ (разработчика опытных образцов СКЗИ)

__________________ ______________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)