Приложение 4. Форма наряда-допуска для работы в электроустановках

Организация ______________________________________________________

Подразделение ____________________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК N ___

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ _____________________, допускающему ________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ ________________________, наблюдающему _____________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается _______________________________________________________

Работу начать: дата ___________ время ____________

Работу закончить: дата ____________ время ___________

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Наименования электроустановок, в │ Что должно быть │

│которых нужно провести отключения и│ отключено и где │

│ установить заземления │ заземлено │

├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │

├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Отдельные указания _______________________________________________

Наряд выдал: дата ______________________ время ___________________

Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________

Наряд продлил по: дата __________________ время __________________

Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________

Дата _________________________ Время _____________________________

┌─────────────────────────┬─────────┬────────────────────────────┐

│Разрешение на подготовку │ Дата, │ Подпись работника, │

│рабочих мест и на допуск │ время │ получившего разрешение на │

│ к выполнению работ выдал│ │ подготовку рабочих мест │

│(должность, фамилия или │ │ и на допуск к выполнению │

│ подпись) │ │ работ │

├─────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

└─────────────────────────┴─────────┴────────────────────────────┘

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________

__________________________________________________________________

Допускающий ____________________ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий)

_____________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Бригада получила целевой инструктаж и │ Работа закончена, │

│ допущена на подготовленное рабочее место │ бригада удалена │

├────────────┬─────┬───────────────────────┼─────┬───────────────┤

│Наименование│Дата,│ Подпись, фамилия, │Дата,│ Подпись │

│ рабочего │время│ инициалы │время│ производителя │

│ места │ ├───────┬───────────────┤ │ работ │

│ │ │допус- │ производителя │ │(наблюдающего),│

│ │ │кающего│ работ │ │ фамилия, │

│ │ │ │(наблюдающего) │ │ инициалы │

├────────────┼─────┼───────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────────┼─────┼───────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

├────────────┼─────┼───────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

├────────────┼─────┼───────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

└────────────┴─────┴───────┴───────────────┴─────┴───────────────┘

┌─────────────────┬─────────────────┬─────┬──────────────────────┐

│ Введен │ Выведен │Дата,│ Разрешил │

│в состав бригады │ из состава │время├───────┬──────────────┤

│ (фамилия, │бригады (фамилия,│ │Подпись│ Фамилия, │

│инициалы, группа)│инициалы, группа)│ │ │ инициалы │

├─────────────────┼─────────────────┼─────┼───────┼──────────────┤

├─────────────────┼─────────────────┼─────┼───────┼──────────────┤

├─────────────────┼─────────────────┼─────┼───────┼──────────────┤

└─────────────────┴─────────────────┴─────┴───────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │

├─────────┬───────────────────┼──────────────┬───────────────────┤

│Лицо, │___________________│Ответственный │___________________│

│выдавшее │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│

│наряд │ _________________ │работ │ _________________ │

│ │ (подпись) │(производитель│ (подпись) │

│ │ │работ, │ │

│ │ │наблюдающий) │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│Допускаю-│___________________│Ответственный │___________________│

│щий │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│

│ │ _________________ │работ │ _________________ │

│ │ (подпись) │ │ (подпись) │

│ │ │Члены бригады │___________________│

│ │ │ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

│ │ │ │___________________│

│ │ │ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

│ │ │Производитель │___________________│

│ │ │работ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │(наблюдающий) │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│Ответст- │___________________│Производитель │___________________│

│венный │(фамилия, инициалы)│работ │(фамилия, инициалы)│

│руководи-│ _________________ │ │ _________________ │

│тель │ (подпись) │ │ (подпись) │

│работ │ │ │___________________│

├─────────┼───────────────────┤Члены бригады │(фамилия, инициалы)│

│Произво- │___________________│ │ _________________ │

│дитель │(фамилия, инициалы)│ │ (подпись) │

│работ │ _________________ │ │___________________│

│(наблю- │ (подпись) │ │(фамилия, инициалы)│

│дающий) │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

└─────────┴───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________

(должность,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы)

Дата _________________________ Время _____________________________

Производитель работ

(наблюдающий) ____________________ _______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный

руководитель работ ____________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)