Приложение 5. Форма наряда-допуска

Предприятие _______________ Подразделение ________________________

НАРЯД, ОБЩИЙ НАРЯД, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД N ________________________

_________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

К ОБЩЕМУ НАРЯДУ N ______

(заполняется только при выдаче промежуточного наряда)

Руководителю работ _______________________________________________

(фамилия, инициалы)

Производителю работ (наблюдающему)

__________________________________ _______________________________

(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

должность, разряд)

с членами бригады _____ чел. _____________________________________

(фамилия, инициалы, разряд, группа)

__________________________________________________________________

Поручается _______________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начало работы: дата ____________, время ____________

Окончание: дата _________, время __________

Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________

(перечисляются

__________________________________________________________________

необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест

__________________________________________________________________

и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению

__________________________________________________________________

дежурным персоналом других цехов)

Особые условия ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ________, время ________, должность ____________

Подпись __________________, фамилия, инициалы ___________________,

Наряд продлил по: дата ______, время _______, должность __________

Подпись __________________, фамилия, инициалы ____________________

дата ______________________, время ______________________

Условия производства работ выполнены: дата _______, время ________

Остаются в работе ________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи

__________________________________________________________________

места работы и находящееся под напряжением, давлением,

__________________________________________________________________

при высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)

Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________

(цех, должность

__________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного

диспетчера)_______________________________________________________

(подпись или пометка о разрешении, переданном

__________________________________________________________________

по телефону, подпись начальника смены цеха)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района);

руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,

оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.

Дата _______, время ______________

Руководитель работ _______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Производитель работ ______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

┌────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┐

│Наимено-│ Допуск к работе │ Окончание работы │

│вание ├──────────────────────────┼────────────────────────────┤

│рабочего│ Меры безопасности │ Бригада выведена, │

│места │ проверены. Бригада │ наряд сдан │

│ │ проинструктирована и │ │

│ │ допущена на рабочее место│ │

│ ├─────┬─────────┬──────────┼─────┬──────────┬───────────┤

│ │Дата,│Допускаю-│Производи-│Дата,│Производи-│Ответствен-│

│ │время│щий │тель работ│время│тель работ│ное лицо │

│ │ │(подпись)│(подпись) │ │(подпись) │дежурного │

│ │ │ │ │ │ │персонала │

│ │ │ │ │ │ │(подпись) │

├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤

├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤

├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤

└────────┴─────┴─────────┴──────────┴─────┴──────────┴───────────┘

┌────────────────────┬───────────────────┬─────┬────────┬────────┐

│ Введен в состав │Выведен из состава │Дата,│Разрешил│ │

│ бригады (фамилия, │ бригады (фамилия, │время│ │ │

│ инициалы, группа) │ инициалы, группа) │ ├────────┼────────┤

│ │ │ │Подпись │Фамилия,│

│ │ │ │ │инициалы│

├────────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼────────┤

├────────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼────────┤

├────────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼────────┤

└────────────────────┴───────────────────┴─────┴────────┴────────┘

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │

├─────────┬───────────────────┼──────────────┬───────────────────┤

│Лицо, │___________________│Ответственный │___________________│

│выдавшее │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│

│наряд │ _________________ │работ │ _________________ │

│ │ (подпись) │(производитель│ (подпись) │

│ │ │работ, │ │

│ │ │наблюдающий) │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│Допускаю-│___________________│Ответственный │___________________│

│щий │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│

│ │ _________________ │работ │ _________________ │

│ │ (подпись) │ │ (подпись) │

│ │ │Члены бригады │___________________│

│ │ │ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

│ │ │ │___________________│

│ │ │ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

│ │ │Производитель │___________________│

│ │ │работ │(фамилия, инициалы)│

│ │ │(наблюдающий) │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│Ответст- │___________________│Производитель │___________________│

│венный │(фамилия, инициалы)│работ │(фамилия, инициалы)│

│руководи-│ _________________ │ │ _________________ │

│тель │ (подпись) │ │ (подпись) │

│работ │ │ │___________________│

├─────────┼───────────────────┤Члены бригады │(фамилия, инициалы)│

│Произво- │___________________│ │ _________________ │

│дитель │(фамилия, инициалы)│ │ (подпись) │

│работ │ _________________ │ │___________________│

│(наблю- │ (подпись) │ │(фамилия, инициалы)│

│дающий) │ │ │ _________________ │

│ │ │ │ (подпись) │

└─────────┴───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________

(должность,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы)

Дата _______________________ Время _______________________________

Производитель работ

(наблюдающий) ______________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный

руководитель работ ____________________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)