Приложение 3. Форма талона по технической безопасности

Стр. 1

(лицевая сторона)

ТАЛОН

ПО ТЕХНИКЕ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

(к удостоверению проверки знаний)

N _____________________

(действителен только при наличии удостоверения)

Стр. 2

(оборотная сторона)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зачеты по программе пожарно-технического минимума и знанию

требований пожарной безопасности при проведении сварочных и других

огневых работ на объектах народного хозяйства сдал.

Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.

Представитель администрации ______________________________________

(наименование объекта)

__________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Представитель пожарной охраны ____________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" ____________________ 200_ г.

Стр. 3

Талон продлен до "__" ___________ 200_ г.

Представитель администрации объекта ______________________________

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Представитель пожарной охраны ____________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" __________________________ 200_ г.

Этот текст повторяется еще раз.

Стр. 4

Отметки о нарушении Правил пожарной безопасности _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись проверяющего лица, Ф.И.О.)