Заключение о массе загрязняющего вещества (Форма 6) (Образец) \ КонсультантПлюс

__________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Госкомэкологии России)

__________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

(номер бланка)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О МАССЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА

к Протоколу об экологическом правонарушении "__" _________ 20__ г.

__________________________________________________________________

номера бланков протокола

1. Дата составления Заключения "__" ______________ 20__ г.

2. Лицо, составившее Заключение __________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность, N удостоверения личности)

3. Источник загрязняющего вещества _______________________________

(наименование вещества)

__________________________________________________________________

4. Вид загрязняющего вещества ____________________________________

(наименование вещества)

__________________________________________________________________

5. Расчет массы загрязняющего вещества:

5.1. Формулы расчета _____________________________________________

__________________________________________________________________

5.2. Исходные данные

__________________________________________________________________

┌───────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬──────────┐

│ Обозначение │ Величина │ Размерность │Наименование│ Источник │

│ │ │ │ сведений │ │

├───────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼──────────┤

└───────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴──────────┘

5.3. Результаты вычислений _______________________________________

┌───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┐

│Обозначение вычисляемой│Значение исходных│Результат размерности │

│ величины │данных в формуле │ │

├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤

└───────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┘

6. Расчет произвел _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

7. Представитель предприятия - источника загрязнения с

результатами расчета ознакомился и экземпляр N __ заключения

получил __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата

__________________________________________________________________

или запись о почтовом отправлении)

8. Совершил

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.