Протокол об экологическом правонарушении (Форма 1) (Образец)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госкомэкологии России)

__________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

(номер бланка)

ПРОТОКОЛ

ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

1. Дата и время составления Протокола "__" _______________ 19__ г.

__ час. __ мин.

2. Место составления Протокола: __________________________________

__________________________________________________________________

3. Должностное лицо, составляющее Протокол: ______________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)

__________________________________________________________________

4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение: _______________

__________________________________________________________________

(предполагаемый или установленный, полное наименование,

__________________________________________________________________

имя, отчество, местонахождение; расчетный счет

__________________________________________________________________

и банк, адрес и МФО банка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

вид собственности ________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного

законодательства _________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(место жительства, паспорт)

6. Сведения о факте нарушения:

источник нарушения _______________________________________________

__________________________________________________________________

(координаты, место, время и дата обнаружения

__________________________________________________________________

воздействия на окружающую среду)

__________________________________________________________________

(загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное

__________________________________________________________________

или предполагаемое воздействие и его последствия)

7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению ________________

__________________________________________________________________

(перечислить)

8. Статья нормативного правового акта, нарушение которой

констатируется при обследовании __________________________________

__________________________________________________________________

(пункт, статья, абзац)

9. Применение инструментальных методов и средств:

9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно,

условия съемки: время, расстояние, угол, фокусное расстояние,

освещение, примененная аппаратура, оператор и т.п.) ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их

расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий

документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие

документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.5. Результаты и способы получения технических и количественных

характеристик ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(диаметр труб)

__________________________________________________________________

(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,

__________________________________________________________________

расхода и т.п.)

9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование

средства, назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ___

__________________________________________________________________

(перечисление)

10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:

__________________________________________________________________

(запись со слов или отметить о взятии объяснения)

__________________________________________________________________

11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и

подтверждающие правильность внесенных в него сведений: ___________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

__________________________________________________________________

(паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)

12. Представитель предприятия - нарушителя: ______________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________

при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой

составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол

__________________________________________________________________

(согласен, нет, согласен с оговорками)

и подтверждаю правильность сведений ______________________________

__________________________________________________________________

(не подтверждаю)

о чем свидетельствую собственноручной подписью ___________________

__________________________________________________________________

(подпись, дата, время)

13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и

имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных

пунктах: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные или

__________________________________________________________________

N удостоверения личности, подпись)

__________________________________________________________________

(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие

__________________________________________________________________

отдельного документа, содержащего особое мнение)

__________________________________________________________________

14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место

__________________________________________________________________

работы, подпись, дата, время)

15. Количество экземпляров Протокола: ____________________________

__________________________________________________________________

(прописью)

__________________________________________________________________

(номера бланков)

16. Совершил _____________________________________________________

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (п. 4)

Подпись

М.П.