Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 13.01.2000 N 6 (ред. от 04.12.2000) "О переходе на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (вместе с "Временным порядком назначения и осуществления страховых выплат по...

Приложение N 7. Учетная карточка получателя страховых выплат

Приложение N 7

к Временному порядку назначения и

осуществления страховых выплат по

обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

__________________________________________________________________

Полное наименование организации, учреждения, предприятия,

для граждан, регистрирующихся в качестве страхователя, -

фамилия, имя, отчество

Регистрационный номер страхователя <*>

┌──────────────────────────────────────┐

│ │

└──────────────────────────────────────┘

ИНН

┌──────────────────────────────────────┐

│ │

└──────────────────────────────────────┘

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____

ПОЛУЧАТЕЛЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ

1. Застрахованный ________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

┌─┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│1│Дата рождения │ │

└─┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│2│Адрес места жительства ├──────────────────────────────────────┤

│ │телефон ├──────────────────────────────────────┤

└─┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────┬────────────┬─────────────────────────┐

│3│Паспорт (документ,│Серия, номер│ │

│ │удостоверяющий ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │личность) │Дата выдачи │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Кем выдан ├─────────────────────────┤

└─┴───────────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘

2. Способ получения страховых выплат

┌─┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│1│Дата заявления об│ │

│ │избранном способе │ │

├─┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│2│Через бухгалтерию│ │

│ │страхователя │ │

│ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Почтовым переводом │ │

│ ├───────────────────────┼────────────┬─────────────────────────┤

│ │Перечисление на│Тип счета │ │

│ │банковский счет ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Номер счета │ │

│ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ │Реквизиты банка │БИК │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Название │ │

│ │ │банка │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Номер счета │ │

│ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ │Корреспондент │БИК │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Название │ │

│ │ │банка │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │Номер счета │ │

└─┴───────────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘

3. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты

┌─┬───────────────────────┬────────────────────────┬─────────────┐

│1│Акт о несчастном│Номер и дата составления│ │

│ │случае на производстве├────────────────────────┼─────────────┤

│ │(Акт о профессиональном│Кем составлен │ │

│ │заболевании) ├────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │Степень вины │ │

│ │ │пострадавшего (в %) │ │

└─┴───────────────────────┴────────────────────────┴─────────────┘

┌─┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬───────┬────────────┐

│2│Заключение│ │Наимено- │N и дата│Степень│ Срок │

│ │учреждения│ │вание │ выдачи │утраты │ действия │

│ │МСЭ (ВТЭК)│ │учрежде- │ │ (%) │ документа │

│ │о степени │ │ния │ │ │ │

│ │утраты ├───────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┤

│ │профессио-│первичное │ │ │ │ │

│ │нальной ├───────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┤

│ │трудоспо- │для текущих│ │ │ │ │

│ │собности │выплат │ │ │ │ │

└─┴──────────┴───────────┴─────────┴────────┴───────┴────────────┘

4. Сведения о заработке (доходе)

┌─┬────────────────────┬─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│1│Справка о среднеме- │Год, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сячном заработке │месяц│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │застрахованного ├─────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴────────────────────┴─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│2│Сумма среднемесячного заработка │ │

└─┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

5. Документы о доходах

┌─┬──────────────┬──────────────┬────────────────────────────────┐

│1│Единовременная│Размер выплаты│ │

│ │выплата ├──────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │N приказа │ │

├─┼──────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │Дата приказа │ │

└─┴──────────────┴──────────────┴────────────────────────────────┘

┌─┬──────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┐

│2│Размер ежемесячной│По расчетам организации│ │

│ │страховой выплаты ├───────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │По расчетам РО ФСС РФ │ │

└─┴──────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┘

Приложение N 6. Приказ Приложение N 8. Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая