Приложение N 10. Карточка лицевого счета получателя страховых выплат

Приложение N 10

к Временному порядку назначения и

осуществления страховых выплат по

обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

_____________________________________________________

(Наименование исполнительного органа Фонда)

КАРТОЧКА ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ

СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ

(Дело N ____ от ___________ 200_ г.)

Фамилия _______ Имя _______ Отчество _______ Дата рождения _______

Сроки назначения выплаты исполнительным

органом Фонда _____________ Сроки прекращения выплаты ___________

(N и дата (N и дата

приказа) приказа)

Почтовые или банковские

реквизиты получателя _____________________________________________

(наименование отделения (филиала) банка,

номер лицевого счета в банке)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

┌────────┬───────┬────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐

│ N │Периоды│ Начисления (в рублях) │Всего │Перечислено│Приме-│

│реестра,│выплаты├──────────┬─────────────────┤начис- ├─────┬─────┤чания │

│ дата │ │Ежемесячн.│Единовр.│Дополни-│лено │Дата,│Сумма│ │

│ │ │страховые │ страх. │тельные │(в руб-│N п/п│ │ │

│ │ │ выплаты │выплаты │расходы │лях) │ │ │ │

├────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴───────┴──────────┴────────┴────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘

Виды дополнительных расходов, установленные

учреждением МСЭ (ВТЭК)

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Виды │ Размер выплат по │

│ дополнительных │ месяцам 200_ г. (в рублях) │

│ расходов ├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤

│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10│ 11│ 12│

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

Приложение N 9. Уведомление Приложение 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ И ПРИЕМЕ ЛИЧНЫХ ДЕЛ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)