Приложение 1. Форма заявки на проведение испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем

Приложение 1

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ

С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

1. Наименование организации - заявителя:

2. Юридический адрес организации - заявителя:

3. Фактический адрес организации - заявителя:

4. Ф.И.О., тел. руководителя организации - заявителя:

5. Вид испытаний _____________________________________________

(испытания серийных или единичных образцов)

6. Наименование и тип игрового автомата:

7. Изготовитель:

8. Количество игровых программ: _____, в том числе:

┌─────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│Номер│Наименование игровой│ Поставщик │ Тип и серийное │ Номер версии игровой │

│ п/п │ программы │ │ наименование носителя │ программы (компонента │

│ │ │ │ игровой программы │ игровой программы) │

├─────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

└─────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.

Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.

Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.

Руководитель организации ________________ ___________________

(предприятия) подпись инициалы, фамилия

Главный бухгалтер ________________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

М.П.

IX. Контроль за соответствием игровых автоматов с денежным выигрышем утвержденному типу Приложение 2. Информация для заявителя на проведение испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа