Приложение 11. Извещение о непригодности к применению игровых автоматов с денежным выигрышем

Приложение 11

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

_____________________________________________________

(наименование Центра испытаний игровых автоматов)

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ

С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

Игровой автомат ______________________________________________

(наименование, тип)

Номер сертификата об утверждении типа ________________________

Заводской номер ________________ принадлежащий _______________

(наименование,

__________________________________________________________________

адрес юридического лица - владельца игрового автомата)

не прошел контроль. По результатам _______________________________

(первичного, периодического,

внеочередного)

контроля игровой автомат признан непригодным к применению. Причины

непригодности ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Контролер ________________________ _____________________________

(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)

Директор ________________________ _____________________________

(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)

20__ г. М.П.