Приложение 10. Акт о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем

Приложение 10

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

_____________________________________________________

(наименование Центра испытаний игровых автоматов)

АКТ

О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ

С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

Игровой автомат ______________________________________________

(наименование, тип)

Номер сертификата об утверждении типа ________________________

Заводской номер ______________ принадлежащий _________________

(наименование,

__________________________________________________________________

адрес юридического лица - владельца игрового автомата)

прошел контроль.

Установлены следующие идентификационные признаки:

┌─────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│Номер│Наименование│ Номер версии │ Номер версии │ Технологически │

│ п/п │ игровой │(идентификационный│(идентификационный│ заложенный │

│ │ программы │ номер) игровой │номер) компонента │средний процент │

│ │ │ программы │игровой программы │ выигрыша │

├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Результаты ______________________________________________ контроля

(первичного, периодического, внеочередного)

признаны положительными. В игровом автомате отсутствуют

недекларированные возможности по изменению процента выигрыша.

Игровой автомат пригоден к применению.

Клеймо N _________ нанесено на Клеймо N _________ нанесено на

Контролер ________________________ _____________________________

(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)

Директор ________________________ _____________________________

(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г. М.П.