Приложение 5. Форма перечня версий (компонентов) игровых программ

Приложение 5

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ)

ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

СОГЛАСОВАНО

Руководитель ЦИИА

___________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

"__" ______________ ____ г.

М.П.

ПЕРЕЧЕНЬ N _________

ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

прилагается к сертификату об утверждении типа _____________________________

номер сертификата

об утверждении типа

игрового автомата с денежным выигрышем ____________________________________

типа игровых автоматов

и является его неотъемлемой частью.

┌─────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│Номер│Наименование│ Номер версии │ Номер версии │ Технологически │

│ п/п │ игровой │(идентификационный│(идентификационный│ заложенный │

│ │ программы │ номер) игровой │номер) компонента │средний процент │

│ │ │ программы │игровой программы │ выигрыша │

├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Заявитель: ________________________________________________________________

наименование организации-заявителя

____________________________________ _______________ ____________________

Руководитель организации-заявителя подпись инициалы и фамилия

М.П.

Согласовано:

____________________________________ _______________ ____________________

Руководитель ЦИИА, проводившего подпись инициалы и фамилия

испытания

М.П.