Приложение 8. АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ) В ФОНДЫ ОМС

Приложение 8

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

АКТ СВЕРКИ N ____

РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ)

В ФОНДЫ ОМС

на _________________ 2000 г.

плательщик __________________ регистрационный N ________

1. Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 2000 г.

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

2. Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность по страховым взносам (платежам), образовавшуюся на 1 января 2000 г.

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

3. Начислено страховых взносов (платежей) с 1 января 2000 г. и до даты обращения плательщика ___________________________ руб.

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

4. Уплачено текущих страховых взносов (платежей) на момент обращения плательщика

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

5. Погашено задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 1 января 2000 г.

а) в рублях:

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

б) в процентах (доля погашенной задолженности в сумме задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 01.01.2000 г.):

(стр. 5а : гр. 1 х 100%)

по Федеральному фонду _______________________________ %

по территориальному фонду ___________________________ %

6. Размер суммы задолженности пеней, по которой производится списание в указанных размерах (стр. 2 х гр. 5б : 100%)

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

7. Размер пеней, подлежащих списанию:

а) до 1 июля 2000 г. 100% (стр. 6 х 100% : 100%)

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

б) до 1 октября 2000 г. 70% (стр. 6 х 70% : 100%)

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

в) до 31 декабря 2000 г. 50% (стр. 6 х 50% : 100%)

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.

Подлежат к списанию пени в сумме:

по Федеральному фонду _______________________________ руб.

по территориальному фонду ___________________________ руб.