Приложение 5. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

См. данную форму в MS-Word.

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ___________________________________________

(Наименование плательщика,

__________________________________________________________________

регистрационный номер)

отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам

(платежам) и начисленным пеням сроком на _________________________

Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням

___________________________. Срок образования задолженности ______

Причины возникновения задолженности __________________________

Мероприятия по оздоровлению финансового положения плательщика

или источники доходов, за счет которых предполагается погашение

отсроченной (рассроченной) задолженности _________________________

__________________________________________________________________

"__" _____________ 200_ г. Руководитель _____________