Приложение 3. ГРАФИК ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ), НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ В ФОНДЫ ОМС

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

См. данную форму в MS-Excel.

ГРАФИК

ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

(ПЛАТЕЖАМ), НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ В ФОНДЫ ОМС

(руб.)

┌────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Срок │Сумма задолженности │ Сумма задолженности в │

│внесения│в Федеральный фонд, │ территориальный фонд, │

│задол- │ в том числе: │ в том числе: │

│женности├──────────┬─────────┼──────────┬───────────┬───────────┤

│ │Страховые │ пени │Страховые │ Платежи │ Пени │

│ │ взносы │ │ взносы │ │ │

├────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┤

│ИТОГО: │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┘

______________________________ __________________________________

(наименование территориального (наименование плательщика)

фонда)

_____________________________ __________________________________

(подпись руководителя) (подпись руководителя)

"__" _______________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.

М.П. М.П.