Приложение 11. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение 11

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

См. данную форму в MS-Word.

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу списать пени ___________________________________________

(наименование плательщика, его

__________________________________________________________________

регистрационный номер)

на задолженность по страховым взносам (платежам) в соответствии со

статьей 6 Федерального закона "О бюджете Федерального фонда

обязательного медицинского страхования на 2000 год".

Текущие платежи уплачены в полном объеме. Задолженность по

страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 2000 г.,

погашена.

Руководитель

"__" ________________ 2000 г.