Приложение 10. ЖУРНАЛ УЧЕТА РЕШЕНИЙ О СПИСАНИИ ПЕНЕЙ В ФОНДЫ ОМС

Приложение 10

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

См. данную форму в MS-Excel.

ЖУРНАЛ

______________________________________________________

(Наименование территориального фонда)

УЧЕТА РЕШЕНИЙ О СПИСАНИИ ПЕНЕЙ В ФОНДЫ ОМС

тыс. руб.

┌───────┬────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────┐

│Номер, │Наименование│ Сумма списанных │Остаток от суммы │Отметка│

│ дата │плательщика,│ пеней │пеней, подлежащих│о пога-│

│решения│ рег. номер │ │ уплате │шении │

│ │ ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤остатка│

│ │ │Общая│В том числе│Общая│В том числе│от сум-│

│ │ │сумма├─────┬─────┤сумма├─────┬─────┤мы пе- │

│ │ │ │ФОМС │ТФОМС│ │ФОМС │ТФОМС│ней, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │подле- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │жащих │

│ │ │ │ │ │ │ │ │уплате │

├───────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤

└───────┴────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┘