Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Угловой штамп В адрес Страховщика

федерального органа

(воинской части)

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

Сообщается, что _____________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в федеральных органах

правительственной связи и информации с ___________________, погиб

(умер) _____________________ вследствие увечья (ранения, травмы,

(число, месяц, год)

контузии), заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________,

(указывается вид и характер)

полученных в период прохождения военной службы (военных сборов),

при обстоятельствах: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

По факту гибели (смерти) ___________________________ уголовное

(фамилия и инициалы)

дело _____________________________________________________________

(возбуждалось или нет)

1. Оклады денежного содержания ___________________ составляли:

(фамилия и инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами и прописью)

по тарифному разряду _________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию ________________________________.

(цифрами и прописью)

2. В личном деле или иных учетно - послужных документах ______

__________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

значатся члены семьи:

супруга (супруг) ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая (проживающий) ___________________________________;

(почтовый адрес)

дети ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающие _________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать ________________________________________________________,

проживающая _________________________________________________;

(почтовый адрес)

отец ________________________________________________________,

проживающий _________________________________________________.

(почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно -

исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой

полиции".

Руководитель федерального органа

(командир воинской части)

______________________ ______________ ____________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Начальник финансового органа

______________________ _____________ ____________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие

выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2

Федерального закона от 28.03.98 N 52-ФЗ.