Приложение N 2

"_._" ________________ _._._._

число месяц (прописью) год

Наименование юридического лица ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код причины постановки на учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Общее количество учредителей (участников) физических лиц ________

┌────────────┬───┬──────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ 1 │Фамилия, │ │

│ │ ├──────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │имя, │ │

│ │ ├──────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │отчество │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │Данные паспорта или │ │

│ │ │иного документа, │ │

│ │ │удостоверяющего │ │

│ │ │личность, ИНН │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │Размер вклада в ус- │ │

│ │ │тавный (складочный) │ │

│ │ │капитал, тыс. руб. │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│Сведения об │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│учредителях │ │Адрес места │ │

│(участни- │ │жительства │ │

│ках) - физи-├───┼──────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ческих ли- │ 2 │Фамилия, │ │

│цах │ ├──────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │имя, │ │

│ │ ├──────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │отчество │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │Данные паспорта или │ │

│ │ │иного документа, │ │

│ │ │удостоверяющего │ │

│ │ │личность, ИНН │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │Размер вклада в ус- │ │

│ │ │тавный (складочный) │ │

│ │ │капитал, тыс. руб. │ │

│ │ ├──────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ├──────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │Адрес места │ │

│ │ │жительства │ │

└────────────┴───┴──────────────────────┴───────────────────────────────┘

2. Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись М.П.

┌─────────────────────────────┐

└─────────────────────────────┘