Приложение N 24. Форма N 12-2-2. Заявление физического лица о выдаче ему свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства (Приложение N 20 к Приказу МНС России от 27.11.98 N ГБ-3-12/309)

Форма N 12-2-2

В ________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ВЫДАЧЕ ЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВА

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ

ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия __________________ 1.2. Имя _________________________

┌──┐ ┌──┐

1.3. Отчество _________________ 1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │

└──┘ └──┘

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения _____________________

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения ______________________________________________

(указывается в точном соответствии

__________________________________________________________________

с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________

1.8. Серия _______ 1.9. Номер _______________

1.10. Кем и когда выдан __________________________________________

1.11. Гражданство ________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) республика (край, область, округ) ________________________

в) район _____________________ г) город _____________________

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) проспект, улица, переулок ________________________________

ж) дом ________ з) корпус ________ и) квартира ________

1.13. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без

гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

а) вид документа ___________________________

б) серия __________ в) номер ___________

г) кем и когда выдан ________________________________________

1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному в п. 1.12

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.15. Адрес прежнего места жительства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

__________________________________________________________________

1.16. Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в

п. 1.15 __________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.17. Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую

Федерацию (для иностранца)

__________________________________________________________________

1.18. Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации

(для иностранца) _________________________________

(число, месяц, год)

1.19. Номер телефона: домашний ____________ служебный ____________

2. Прошу выдать Свидетельство о постановке на учет

в налоговом органе в связи с <*>:

2.1. производимой налоговым органом заменой

Информационного письма о постановке на учет, ┌──────┐

полученного до 1 января 1999 года....................└──────┘

2.2. изменением указанных в ранее выданном Свидетельстве ┌──────┐

сведений.............................................└──────┘

┌──────┐

2.3. порчей, утерей ранее выданного Свидетельства.........└──────┘

2.4. необходимостью указания ИНН в документах, ┌──────┐

подаваемых в налоговый орган.........................└──────┘

┌──────┐

2.5. иной причиной _______________________________________└──────┘

(указать причину)

Подпись заявителя _______________ Дата _______________________

(число, месяц, год)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства │

│ │

│ 1. Постановку на учет осуществил ___________________________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ │

│ ИНН физического лица └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Дата постановки на учет _____________________ ______________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

│ 2. Свидетельство о постановке на учет выдал ________________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ Серия ____________ Номер ___________ │

│ Дата выдачи Свидетельства ___________________ ______________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘