Приложение N 23. Форма N 12-2-1. Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства (Приложение N 18 к Приказу МНС России от 27.11.98 N ГБ-3-12/309)

Форма N 12-2-1

В ________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ

В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия __________________ 1.2. Имя _________________________

┌──┐ ┌──┐

1.3. Отчество _________________ 1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │

└──┘ └──┘

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения _____________________

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения ______________________________________________

(указывается в точном соответствии

__________________________________________________________________

с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________

1.8. Серия _______ 1.9. Номер _______________

1.10. Кем и когда выдан __________________________________________

1.11. Гражданство ________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) республика (край, область, округ) ________________________

в) район _____________________ г) город _____________________

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) проспект, улица, переулок ________________________________

ж) дом ________ з) корпус ________ и) квартира ________

1.13. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без

гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

а) вид документа ___________________________

б) серия __________ в) номер ___________

г) кем и когда выдан ________________________________________

1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному в п. 1.12

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.15. Адрес прежнего места жительства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

__________________________________________________________________

1.16. Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в

п. 1.15 __________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.17. Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую

Федерацию (для иностранца)

__________________________________________________________________

1.18. Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации

(для иностранца) _________________________________

(число, месяц, год)

1.19. Номер телефона: домашний __________ служебный __________

2. Прошу поставить на учет в связи с <*>:

2.1. осуществлением деятельности в качестве:

┌──────┐

2.1.1. индивидуального предпринимателя................└──────┘

┌──────┐

2.1.2. главы крестьянского (фермерского) хозяйства....└──────┘

┌──────┐

2.1.3. частного нотариуса.............................└──────┘

┌──────┐

2.1.4. частного детектива.............................└──────┘

┌──────┐

2.1.5. частного охранника.............................└──────┘

┌──────┐

2.2. изменением места жительства..........................└──────┘

3. Сведения из правоустанавливающего документа

3.1. Вид документа <*>:

3.1.1. свидетельство о государственной регистрации

предпринимателя, осуществляющего свою

деятельность без образования юридического ┌──────┐

лица....................................... └──────┘

3.1.2. документ о государственной регистрации

крестьянского (фермерского) хозяйства,

осуществленной после введения в действие ┌──────┐

Гражданского кодекса (I часть)................└──────┘

┌──────┐

3.1.3. лицензия на право занятия частной практикой...└──────┘

┌──────┐

3.1.4. иной..........................................└──────┘

3.2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или

иного документа):

3.2.1. наименование регистрирующего органа, осуществившего

государственную регистрацию, или органа, выдавшего

лицензию или иной документ ___________________________

______________________________________________________

3.2.2. регистрационный номер ________________________________

3.2.3. дата регистрации _____________________

(число, месяц, год)

3.2.4. дата окончания срока действия документа ______________

(число, месяц,

год или

"бессрочно")

3.2.5. дата выдачи документа ______________________

(число, месяц, год)

4. Сведения о деятельности заявителя

┌───┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование вида │ Адрес места осуществления │

│п/п│ деятельности │ деятельности │

│ │ (из правоустанавливающего документа) │

├───┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

├───┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

├───┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

├───┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

├───┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

└───┴────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Подпись заявителя ______________ Дата _______________________

(число, месяц, год)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства │

│ │

│ 1. Постановку на учет осуществил __________________________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ │

│ ИНН физического лица └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Дата постановки на учет _____________________ ____________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

│ 2. Свидетельство о постановке на учет выдал _______________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ Серия ____________ Номер ___________ │

│ Дата выдачи Свидетельства ___________________ ____________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘