Приложение N 4

к заявлению о постановке на учет

юридического лица по месту его нахождения

"_._" ________________ _._._._

число месяц (прописью) год

Наименование юридического лица ___________________________________

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код причины постановки на учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Общее количество: обособленных подразделений ____________________.

┌──────────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ │Наименование │ │

│ │ │ │

│ ├────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │КПП │ │

│ ├────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│Сведения об │Адрес │ │

│обособленных │ │ │

│подразделениях└────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ┌────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │Наименование │ │

│ │ │ │

│ ├────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │КПП │ │

│ ├────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │Адрес │ │

│ │ │ │

└──────────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────┘

2. Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись М.П.

┌─────────────────────────────┐

└─────────────────────────────┘