Приложение 2. Акт отбора образцов

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов __

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции ______________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

(состояние упаковки,

маркировки)

по идентификации продукции _______________________________________

Дата выработки ___________________________________________________

Образец отобран в соответствии с ГОСТ ____________________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

для испытаний _______________________________________________

для контрольных образцов ____________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п. __________________

__________________________________________________________________

Место и дата отбора образцов _____________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) ___________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

От лаборатории или органа

по сертификации ___________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

___________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

___________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)