Приложение 5. Акт отбора образцов

Приложение 5

к "Правилам проведения сертификации

продукции из резины и асбеста",

утвержденным Постановлением

Госстандарта России

от 25 ноября 1999 г. N 60

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов __

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции ______________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата изготовления ________________________________________________

Образец отобран в соответствии с ГОСТ ____________________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

для испытаний ________________________________________________

для контрольных образцов _____________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.д. __________________

__________________________________________________________________

Место и дата отбора образцов _____________________________________

Информация об идентификации ______________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) ___________ _________________________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или органа

по сертификации ___________ _________________________

подпись Ф.И.О.

___________ _________________________

подпись Ф.И.О.