Приложение 6. Сертификат о происхождении товара (форма СТ-1)

┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Отправитель / экспортер (наимено-│4. N ___ ___________________ │

│ вание и почтовый адрес) │ │

├────────────────────────────────────┤ СЕРТИФИКАТ │

│2. Получатель / импортер (наименова-│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ ние и почтовый адрес) │ форма СТ-1 │

│ │Выдан в __________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │Для представления в ______________│

│ │ (наименование │

│ │ страны) │

├────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и маршрут │5. Для служебных отметок │

│ следования (насколько это извест-│ │

│ но) │ │

│ │ │

├──────┬──────────────┬──────────────┴──────────┬───────────┬───────────┤

│6. N │7. Количество │8. Описание товара │9. Вес │10. Номер и│

│ │ мест и вид │ │ брутто /│ дата │

│ │ упаковки │ │ нетто │ счета -│

│ │ │ │ (кг) │ фактуры│

│ │ │ │ │ │

├──────┴──────────────┴──────────────┬──────────┴───────────┴───────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, что │ Нижеподписавшийся заявляет,│

│ декларация заявителя соответ- │ что вышеприведенные сведения│

│ ствует действительности │ соответствуют действительнос-│

│ │ ти, что все товары полностью│

│ │ произведены или подвергнуты│

│ │ достаточной переработке в │

│ │ ______________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что все они отвечают требо-│

│ │ ваниям происхождения, установ-│

│ │ ленным в отношении таких това-│

│ │ ров │

│ │ │

│________ ______ __________│________ ______ _______│

│Подпись Дата Печать │Подпись Дата Печать│

└────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘