Приложение 4
к Инструкции о порядке назначения и выплаты отдельным категориям инвалидов из числа пенсионеров таможенных органов денежных компенсаций расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним, а также на транспортное обслуживание

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА АВТОМОТОТРАНСПОРТА
1. Ф.И.О.	

2. Адрес	

3. Год рождения	

4. Телефон	

5. Группа и причина инвалидности	

6. Инвалидность установлена до	

7. Марка а/м или м/к	

8. Гос. номер	

9. Техпаспорт  

10. Водительское удостоверение	

11. Дата и условия получения  

12. Дата обращения за выплатой компенсации  

13. Сумма компенсации в год  

14. Сведения о лицах, осуществляющих вождение по доверенности:

15.	Сбербанк №		лиц. счет №		
	Сбербанк №		лиц. счет №		
	Сбербанк №		лиц. счет №		
	Сбербанк №		лиц. счет №		
Карточку заполнил  

Оборотная сторона формы
ПРОХОЖДЕНИЕ ТЕХОСМОТРА
Дата ТО	Дата
предъявления
техпаспорта	Дата ТО	Дата
предъявления
техпаспорта	

				

				

				

				

				
ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ
Год	Сумма	Дата
сверки	Год	Сумма	Дата
сверки