Приложение 7
УТВЕРЖДЕНО		УТВЕРЖДЕНО	
		Директор	
(наименование должности руководителя организации)		Государственного архива	

(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата		Гербовая печать		Дата		Гербовая печать	
организации		государственного	
		архива	

АКТ		№		

(место составления)
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ДОКУМЕНТОВ
НА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ХРАНЕНИЕ
В связи с  
(истечением срока хранения документов (название фонда) в организации)

(наименование организации)
передает в  
(наименование государственного архива)
принимает на государственное хранение документы и страховые копии за  

годы и справочный аппарат к ним:
№
п/п	Название, номер описи	Кол-во экземпляров описи	Кол-во дел
(ед. хр.)
Кол-во ОЦД	Кол-во страховых копий	Примечание	
1	2	3	4	5	6	

						
Итого принято  		ед. хр. (в том числе страховых копий)
(цифрами и прописью)
В государственном архиве фонд №  

Передачу произвели:		Прием произвели:	
			
(наименование должностного лица, производившего передачу)		(наименование должностного лица, производившего прием)	
							
(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(наименование должностного лица, производившего передачу)		(наименование должностного лица, производившего передачу)	
							
(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата			Дата