Приложение N 5. Заявление иностранного физического лица об освобождении (возврате) от налога в Российской Федерации

В инспекцию МНС РФ ___________________

______________________________________

(указывается наименование инспекции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ

(ВОЗВРАТЕ) ОТ НАЛОГА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I

1. Имя, отчество и фамилия ___________________________________

______________________________________________________________

2. Гражданство <*> ___________________________________________

3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Российской

Федерацией или бывшего СССР и ____________________________________

__________________________________________________________________

(название страны, полное название Соглашения)

от "__" ____________ 199_ г. причитающийся мне доход _________

___________________________________________ в Российской Федерации

(указывается вид дохода)

от указанного источника выплаты дохода ___________________________

__________________________________________________________________

(указывается источник выплаты дохода)

за период с ________________________ по __________________________

в сумме __________________________________________________________

(указывается сумма дохода)

прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть):

1) без удержания налога;

2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в

Российской Федерации;

3) прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или)

уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.

Дата и место заполнения _____________ Подпись ________________

II

Компетентный орган ___________________________________________

(название страны, наименование органа)

подтверждает, что доход заявителя в связи с деятельностью им в

Российской Федерации подлежит налогообложению в __________________

__________________________________________________________________

(название страны)

в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и

__________________________________________________________________

(полное название Соглашения)

глава _______ раздел ___________ пункт _________ подпункт ________

Дата и место заполнения Печать Подпись __________

_______________________

_______________________

III

Отметка налогового органа Российской Федерации:

Подтверждается, что указанное в данном Заявлении соответствует

положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим

СССР) и __________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название страны, полное название Соглашения)

от "__" _____________ 199_ г. и что:

1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода

составляет _______________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации

__________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

3) налог не удерживается _____________________________________

Руководитель налогового органа _______________________________

"__" __________ 200_ г. Печать Подпись _____________