Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии

_________________________________

(наименование пенсионного органа)

от ______________________________

(звание, фамилия, имя,

отчество)

_________________________________

проживающего по адресу: _________

_________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить мне пенсию за выслугу ____ лет, по ____ группе

инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ___________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

__________________________________________________________________

2. На день увольнения со службы проживал в ___________________

(указать местность)

__________________________________________________________________

3. Последняя должность при увольнении со службы ______________

__________________________________________________________________

4. Денежным довольствием обеспечен по ________________________

(число, месяц)

5. В настоящее время _________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого

__________________________________________________________________

органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: __________________________________

(указать об участии в боевых

__________________________________________________________________

действиях, ликвидации последствий радиационных аварий и др.)

7. Состав семьи: _____________________________________________

(жена, несовершеннолетние дети и другие

__________________________________________________________________

иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)

8. В настоящее время _________ работаю _______________________

(да, нет) (место работы,

__________________________________________________________________

занимаемая должность, рабочий телефон)

Состав семьи

┌───────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────┐

│ Фамилия, имя, │ Степень │ Год │ Род │

│ отчество │ родства │ рождения │ занятий │

├───────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤

├───────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии

(пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права

на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в

пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г. ______________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" ___________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N ______,

выданный _____________________________

____________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия

____________________________________

сотрудника, принявшего заявление)