Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии

_________________________________

(наименование пенсионного органа)

от ______________________________

(родственное отношение к

сотруднику УИС, пенсионеру,

фамилия, имя, отчество

заявителя)

_________________________________

проживающего по адресу: _________

_________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника

УИС, пенсионера)

умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов

семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________

(родственное отношение,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли

__________________________________________________________________

инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении, а в

__________________________________________________________________

отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -

__________________________________________________________________

работает или нет)

Одновременно сообщаю следующие сведения:

1. Семья _________ получала (получает) пенсию ________________

(да, нет) (где, за кого,

на кого и в

какое время)

__________________________________________________________________

2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________

(указать, какие члены

семьи и по каким

основаниям)

__________________________________________________________________

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений _______________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший

(погибший) _________ имел других членов семьи: ___________________

(да, нет) (указать, каких

__________________________________________________________________

членов семьи, место их жительства, какую помощь

оказывал им глава семьи)

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии

(пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права

на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в

пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г. ______________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" ____________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N ______,

выданный _____________________________

____________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия

____________________________________

сотрудника, принявшего заявление)