Приложение N 22

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Вид пенсии _____________________________ (цветная полоса) <*>│

│Пенсионное дело N _____________________________________________ │

│1. Фамилия ____________________________________________________ │

│2. Имя и отчество _____________________________________________ │

│3. Число, месяц, год и место рождения _________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│4. Последнее место службы и должность _________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│5. Звание __________________________________________ │

│6. Приказом УИН (Минюста) N от "__" __________ 20__ г. уволен по│

│_______________________________________ с "__" _________ 20__ г.│

│7. Общая продолжительность службы __ лет __ мес. __ дн. │

│8. Выслуга: календарная _______ лет, льготная _______ лет │

│9. Комиссией МСЭ "__" _________ 20__ г. признан инвалидом ______│

│группы от военной травмы (в период прохождения службы, общего│

│заболевания) │

│10. Пенсия назначена с "__" _____ 20__ г. по п. п. __ ст. ст. __│

│Закона РФ от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Пенсия исчислена из: │

│оклад по должности ____ руб. ____ коп. │

│оклад по званию ____ руб. ____ коп. │

│надбавка за выслугу ___ лет ___% ____ руб. ____ коп. │

│стоимости продпайка ____ руб. ____ коп. │

│итого денежное довольствие ____ руб. ____ коп. │

│а) за выслугу ___ лет (по смешанному стажу ___ лет) │

│б) по инвалидности ___ группы │

│в размере ___% денежн. довольствия; пенсия _____ руб. _____ коп.│

│в месяц. │

│С учетом увеличений по п. ___ ст. ___ │

│надбавок по п. ___ ст. ___ (на ____ нетрудоспособных иждивенцев)│

│повышений по п. ___ ст. ___ │

│в сумме ____ руб. ____ коп. в месяц. │

│С учетом районного коэффициента ___ размер пенсии │

│____ руб. ____ коп. в месяц. │

│Условия выплаты _______________________________________________ │

│Удержания из пенсии ___________________________________________ │

│Отделение Сбербанка ___________________________________________ │

│Адрес пенсионера и телефон: ___________________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│Пенсионное дело находится в ___________________________________ │

│Руководитель (сотрудник) пенсионного органа ____ (__________) │

│"__" _________ 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘