Приложение N 4. Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мной, ____________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество

______________________________________________, из личной беседы с

руководителя пенсионного органа)

гражданкой _______________________________________________________

(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)

и предоставленных ею документов для назначения пенсии,

единовременного пособия за умершего(ую) "__" _____________ 200_ г.

супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС Минюста России

__________________________________________________ установлено:

(фамилия, имя и отчество кормильца)

1) Гражданин(ка) _____________________ "__" __________ 19__ г.

рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________,

(индекс, точный адрес, телефон)

состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________

и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его)

смерти, вел(а) единое хозяйство.

От совместного брака имели детей:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,

__________________________________________________________________

семейное положение, трудоспособность)

2) Родители:

Отец _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

местожительства)

__________________________________________________________________

Мать _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

местожительства)

__________________________________________________________________

С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________

__________________________________________________________________

(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении

__________________________________________________________________

умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют

ли других детей и т.д.)

__________________________________________________________________

Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия

гражданке _________________________ за умершего __________________

(фамилия, и., о.) (дата смерти)

мужа _____________________________________________________________

"__" _________ 200_ г. Руководитель пенсионного органа

Выводы.

В результате материального обследования установлено следующее:

супруги ____________________________ состояли в зарегистрированном

браке с _________________________ и по день смерти супруга(и) вели

общее хозяйство и проживали совместно.

Доход мужа составлял ___________, доход жены ________________.

Из вышеизложенного следует, что супруг(а)

- находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а);

- получал(а) от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была

для него (нее) постоянным и основным источником дохода.

В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12

февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их

семей" супруг(а) находился(ась) на иждивении супруги(а).

Начальник территориального органа УИС _______________