Приложение 2. Форма выписки из реестра ДСС Гохрана России

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Реквизиты ДСС Гохрана России │

├───────────────┬────────────┬───────────────────┬────────────────┤

│N по реестру │ │Серия ДСС │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата выдачи ДСС│ │N бланка ДСС │ │

├───────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────────┤

│ Условия договора хранения ценностей │

├───────────────┬────────────┬───────────────────┬────────────────┤

│Договора │ │Срок хранения │ │

│хранения │ │ценностей │ │

│ценностей │ │ │ │

│(N, дата) │ │ │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Размер │ │Порядок уплаты │ │

│вознаграждения,│ │вознаграждения │ │

│оплачиваемого │ │ │ │

│за хранение │ │ │ │

├───────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────────┤

│ Характеристика ценностей, принятых на хранение │

├────────────┬─────────┬──────────┬──────────────┬────────┬───────┤

│Наименование│ Единица │Количество│ Качество в │Описание│Прочие │

│ ценностей │измерения│ │соответствии с│упаковки│условия│

├────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┴──────────┴──────────────┴────────┴───────┤

│Стоимостная │ │

│оценка │ │

│ценностей │ │

│для целей │ │

│исчисления │ │

│вознаграж- │ │

│дения по │ │

│договору │ │

│хранения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждение оплаты вознаграждения за хранение │

│ ценностей │

├──────┬───────────┬────────────────────────┬──────┬──────────────┤

│Ф.И.О.│ Должность │Документ, подтверждающий│ Дата │Дополнительная│

│ │ │ оплату │ │ информация │

├──────┼───────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────┴───────────┴────────────────────────┴──────┴──────────────┤

│ Условия обременения ценностей залогом │

├────────────────┬─────────────────┬─────────────┬────────────────┤

│ Договор залога │Дата обременения │ Размер │ Исполнение │

│ (N, дата, │ценностей залогом│обязательств,│ обязательств │

│залогодержатель)│ │обеспеченных ├────────┬───────┤

│ │ │ варрантом │Срок по │Факти- │

│ │ │ │договору│ческое │

│ │ │ │ │испол- │

│ │ │ │ │нение │

├────────────────┼─────────────────┼─────────────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────────────────┴─────────────┴────────┴───────┤

│ Информация о движении складского свидетельства (части А) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Держатели части А двойного складского свидетельства │

│ Гохрана России │

├───────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┤

│N держ.│Наименование│Юридический │Банковские│Содержание│Подтвер- │

│ │ держателя │адрес, ИНН, │реквизиты │процедуры │ждающий │

│ │ │место нахож-│ │ │документ │

│ │ │дения │ │ │(N, да- │

│ │ │ │ │ │та) │

├───────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┤

│ Номинальные держатели части А двойного складского свидетельства │

│ Гохрана России │

├───────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┤

│N держ.│Наименование│Юридический │Банковские│Содержание│Подтвер- │

│ │ держателя │адрес, ИНН, │реквизиты │процедуры │ждающий │

│ │ │место нахож-│ │ │документ │

│ │ │дения │ │ │(N, да- │

│ │ │ │ │ │та) │

├───────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┤

│ Информация о движении залогового свидетельства (части Б) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Держатели части Б (варранта) двойного складского │

│ свидетельства Гохрана России │

├───────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┤

│N держ.│Наименование│Юридический │Банковские│Содержание│Подтвер- │

│ │ держателя │адрес, ИНН, │реквизиты │процедуры │ждающий │

│ │ │место нахож-│ │ │документ │

│ │ │дения │ │ │(N, да- │

│ │ │ │ │ │та) │

├───────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┤

│ Номинальные держатели части Б (варранта) двойного складского │

│ свидетельства Гохрана России │

├───────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┤

│N держ.│Наименование│Юридический │Банковские│Содержание│Подтвер- │

│ │ держателя │адрес, ИНН, │реквизиты │процедуры │ждающий │

│ │ │место нахож-│ │ │документ │

│ │ │дения │ │ │(N, да- │

│ │ │ │ │ │та) │

├───────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┘