Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

В Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения: _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

(серия и номер

документа, кем

и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие

аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________

(Ф.И.О.) "__" ____________ 20__ г.

_________________________

(подпись)