Приказ МЧС РФ от 24.04.2000 N 229 (ред. от 07.02.2012) "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов...

Приложение N 4. Ведомость выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 4

к пункту 8 Положения,

утвержденного Приказом МЧС России

от 24.04.2000 N 229

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

подпись руководителя органа,

выдающего удостоверения

М.П.

"__" _______________ 200_ г.

ВЕДОМОСТЬ

ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ

ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ

В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК"

И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА

┌───┬────────┬─────────────┬─────────────────────┬───────┬───────┐

│ N │Фамилия,│Серия, номер │Основание для выдачи │Адрес │Личная │

│п/п│ имя, │удостоверения│ (справка, когда и │регист-│подпись│

│ │отчество│ │ кем выдана) │рации │ │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────────┴─────────────────────┴───────┴───────┘

Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных Приложение N 5. Удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча