Приложение 5. Заявление

В _________________________________

(наименование таможенного органа)

от ________________________________

(наименование или Ф.И.О.

___________________________________

лица, его адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Таможенный режим уничтожения товаров заявляется в

отношении:

┌───────────────────┬─────────────┬──────────┬─────────┬─────────┐

│ Наименование │ Код отходов │Количество│Стоимость│Местона- │

│ транспортного │по ТН ВЭД СНГ│ │ │хождение │

│ средства <*> │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

2. Причины выведения транспортных средств из оборота _________

__________________________________________________________________

3. Способ уничтожения: _______________________________________

4. Место уничтожения: ________________________________________

5. Предполагаемая дата начала проведения операций по

уничтожению _____________ 200_ г.

6. Предполагаемая дата окончания операций по уничтожению

______________ 200_ г.

7. Отходы, которые будут получены в результате уничтожения:

┌───────────────────┬─────────────┬──────────┬─────────┬─────────┐

│ Наименование │Код товара по│Количество│Стоимость│Местона- │

│ отходов │ ТН ВЭД СНГ │ │ │хождение │

├───────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

8. Обязуюсь представить акт об уничтожении до "__" _______

200_ г.

________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

руководителя или иного

уполномоченного лица;

подпись, фамилия и инициалы

физического лица)

М.П. "__" ____________ 200_ г.

--------------------------------

<*> Необходимо указывать номера двигателя, шасси и кузова.