Приложение 3. Представление

Форма представления

Начальнику Управления ________________________________________

(наименование округа или управления

центрального аппарата)

Госатомнадзора России ________________________________________

(Ф.И.О.)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Администрация ________________________________________________

(наименование организации, эксплуатирующей ИЯУ)

ходатайствует о выдаче разрешения

______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

на право ведения работ в области использования атомной энергии в

должности ________________________________________________________

Приложения:

1. Данные о кандидате на получение разрешения:

Год рождения _________________________________________________

Занимаемая должность _________________________________________

Образование __________________________________________________

(какое учебное заведение закончил, когда)

Специальность ________________________________________________

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение

разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об

участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.

3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и /

или других органов государственного регулирования безопасности ___

__________________________________________________________________

(имеет, имел разрешение, какое, когда)

4. Информация о подготовке кандидата на должность ____________

(краткое

__________________________________________________________________

описание основных этапов и результатов подготовки кандидата)

Руководитель организации,

эксплуатирующей ИЯУ _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ________ 200_ г.

С заявлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:

Кандидат на получение

разрешения ___________________

(подпись)