Приложение N 3. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Утверждаю

___________________

(Ф.И.О., должность)

___________________

(подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

┌───┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────┬──────┬───────┐

│NN │Фамилия,│Место │Пас- │Реквизиты │Серия и│Личная│Приме- │

│п/п│ имя, │житель-│портные│документов,│номер │под- │чание │

│ │отчество│ства │рекви- │на основа- │удосто-│пись, │ │

│ │ │ │зиты │нии которых│верения│дата │ │

│ │ │ │ │происходит │ │ │ │

│ │ │ │ │выдача │ │ │ │

│ │ │ │ │удостовере-│ │ │ │

│ │ │ │ │ния │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴────────┴───────┴───────┴───────────┴───────┴──────┴───────┘