Приложение 5. Форма медицинской справки

Приложение 5

к Положению о порядке выдачи разрешений

Федерального надзора России по ядерной

и радиационной безопасности на право ведения

работ в области использования атомной энергии

работникам атомных станций

См. данную форму в MS-Word.

Форма медицинской справки

СПРАВКА

Настоящая справка выдана _____________________________________

(полное наименование лечебно -

__________________________________________________________________

профилактического учреждения)

В соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 1 марта 1997 года N 233 "О перечне медицинских

противопоказаний и перечне должностей, на которые распространяются

данные противопоказания, а также о требованиях к проведению

медицинских осмотров и психофизиологических обследований

работников объектов использования атомной энергии" гр. ___________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

освидетельствован комиссионно.

Заключение комиссии: по результатам медицинского

освидетельствования и данным психофизиологического обследования

противопоказаний к работе в должности ____________________________

(полное наименование

должности)

НЕТ ЕСТЬ

(ненужное зачеркнуть)

Срок переосвидетельствования __________________

(дата)

Председатель комиссии ___________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата выдачи справки М.П.