Приложение V. Стандартная заявочная форма

Приложение V

СТАНДАРТНАЯ ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА

		Наименование ралли						Логотип
		ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА/ENTRY FORM
		Заполняется организатором:						Класс		Ст. номер
			УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ) ENTRANT				1-й ВОДИТЕЛЬ FIRST DRIVER		2-й ВОДИТЕЛЬ CO-DRIVER
Название/фамилия, имя Entrant Name				Фамилия, имя Name
Город, страна City/Country of location				Город, страна City/Country of location
N телефона для связи Telephone No.				Дата рождения Date of birth
N факса Fax No.				Гражданство Nationality
Адрес электронной почты E-mail address				N мобильного тел. Mobile Tel. No.
Команда Team Name				Приоритет Priority
Адрес для контактов Address for correspondence
ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ/DETAILS OF THE CAR
Марка Make					Объем двигателя C.C.
Модель Model					Группа/Класс Group/Class
Год выпуска Year of manufacture					N омологации Homologation No.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата 1-го водителя за предыдущие 12 месяцев) SEEDING INFORMATION (three highest results for 1^st driver for previous year)
Год Year	Соревнование Event			Автомобиль Car		Группа Group		Место в "абсолюте" O/A Position		Место в классе Class Position

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ/DECLARATION OF INDEMNITY

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ/ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна.

By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.

Печать ASN <*>

ASN Stamp <*>

Подпись Участника (Заявителя)

Signature of Entrant

Подпись 1-го Водителя

Signature of 1st. driver

Подпись 2-го Водителя

Signature of Co-driver

<*> Or letter from the entrant's ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant's).

<*> Или письмо-поручительство от ASN участника с одобрением участия (только для иностранных участников).

Date

Дата

Приложение IV. Контрольная карта Приложение VI. Стандартные формы документов