Положение о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по гольфу на 2018 год. утв. Минспортом России 20.03.2018.

Приложение N 2. Индивидуальная заявка

Приложение N 2

Индивидуальная заявка

Прошу зарегистрировать меня для участия в _________________________________

___________________________________________________________________________

(название соревнования)

Фамилия, имя, отчество:
Фамилия, имя латинским шрифтом:
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Пол (м/ж):	Спорт. разряд, звание:
Рег. карточка N:	Значение точного гандикапа:	___, __
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
Домашний адрес (индекс, город, улица, дом, квартира):
Телефон (рабочий, домашний, мобильный, факс):
Электронный адрес:
Гражданство (заполнить, если не является гражданином Российской Федерации):
Отметка о допуске врача:

"__" _________ 2017 г. ______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)