Приложение N 1. Заявка на подачу-уборку локомотива в холодном состоянии

Заявка N ___________

на подачу-уборку локомотива в холодном состоянии

1. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

2. Железная дорога оказания услуги: __________________________________.

3. Станция оказания Услуги: __________________________________________.

4. Локомотив N _____, дата выпуска __.__.____ г.

5. Железнодорожный путь необщего пользования, на который требуется

подать локомотив/с которого требуется уборка локомотива: _________________.

6. Предполагаемая дата подачи (уборки) локомотива: __.__.____ г.

7. Договор на подачу и уборку вагонов или на эксплуатацию

железнодорожного пути необщего пользования N _______ от __.__.____ г.

8. Заявление о присоединении (на оказание услуг) N ___ от __.__.____ г.

9. Наименование организации (Клиента): _______________________________.

10. Контактные данные организации (Клиента):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается контактные номера телефонов, факса, адрес электронной

почты, ФИО контактного лица, режим работы)

Согласовано владельцем железнодорожного пути необщего

пользования _______________________________________________________________

(ФИО, подпись, должность, дата)

Клиент:

_________/_________/________

(подпись/ФИО/должность)